Medizin 2 | Jahresbericht 2018

Sonderthema: Interventioneller Verschluss des persistierenden Foramen ovale bei kryptogenem Schlaganfall Das Foramen ovale - eine Durchtrittsstelle in der Scheidewand zwischen dem rechten und linken Vorhof des Herzens und Voraussetzung für den fetalen Kreislauf – verschließt sich nor - malerweise spontan nach der Geburt. Allerdings ist dieser Verschluss bei ca. 20 bis 25% der erwachsenen Bevölkerung unvollständig und es resultiert ein „persistierendes Foramen ovale“ (PFO). Blutgerinnsel, die sich im venösen Gefäßsystem des Körpers bilden, können bei einer vorübergehenden Erhöhung des Blutdrucks im rechten Vorhof, etwa durch starkes Pressen, durch das PFO in den linken Vorhof und von dort in den Körperkreislauf gelangen. Patienten mit „kryptogenem Schlaganfall“, also mit Fehlen einer anderen Ursache, die den Schlaganfall erklärt, weisen zu etwa 50 - 60 % ein persistierendes Foramen ovale auf. Dies legt epidemiologisch nahe, dass zumindest ein erheblicher Anteil der „kryptogenen“ Schlagan- fälle über den oben beschriebenen Mechanismus kausal mit dem PFO zusammenhängt (rech- nerisch sind das etwa ¾ der kryptogenen Schlaganfälle bei Patienten, die ein PFO aufweisen). Eine besonders hohe Wahrscheinlichkeit, dass PFO und Schlaganfall kausal verknüpft sind, ergibt sich bei Patienten unter 55 Jahren, bei Fehlen der Risikofaktoren Hyperlipidämie, Hypertonie und Nikotinkonsum sowie bei einigen morphologischen Kennzeichen des PFO, zu denen ein Vorhofseptumaneurysma (≥ 15 mm Auslenkung), ein hypermobiles Vorhofseptum (≥ 10 mm Auslenkung in zumindest einen Vorhof) und eine Separation von ≥ 2 mm gehören. Als Nachweis eines PFO gilt der Durchtritt von Ultraschall-Kontrastmittelbläschen nach venö - ser Injektion vom rechten zum linken Vorhof innerhalb von 3 bis 6 Herzschlägen. Die transtho - rakale Echokardiographie weist eine Sensitivität von ca. 60-80 % auf, die transösophageale Echokardiographie von ca. 95%, in der transkraniellen Doppler-Untersuchung liegt die Sensiti- vität in geübten Händen ebenfalls über 90 %. Ein persistierendes Foramen ovale lässt sich operativ oder interventionell (also mit katheter- basierten Techniken) verschließen. Beim katheterbasierten Vorgehen wird über die Leisten - vene ein Schirmchen eingebracht, der das PFO verschließt und im Laufe einiger Monate vollständig von Herzinnenhaut überzogen wird. Nachdem initiale Studien einen klinischen Nutzen des katheterbasierten PFO-Verschlusses nicht nachweisen konnten, hat sich die Datenlage in den letzten Jahren erheblich geändert. Seit 2017 sind mehrere multizentrische, randomisierte, prospektive Studien publiziert worden, die schlüssig nachweisen, dass bei Patienten zwischen ca. 40 und 60 Jahren mit „krypto- genem Schlaganfall“ die Wahrscheinlichkeit eines zweiten Schlaganfalls über einen Verlauf von mehreren Jahren durch den interventionellen Verschluss um etwa ⅔ reduziert wird – in 70 | Jahresbericht 2018 | Medizinische Klinik 2